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关于城镇职工、城镇居民医保报账政策的管理规定
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日期:[2012/8/6 11:16:54]
   安岳县中医医院
关于城镇职工、城镇居民医保报账政策的管理规定
一、关于缴纳保费的相关规定
如来我院就诊的医保病人需要报账:若系城镇职工医疗保险必须由单位按时缴纳保费后可以在出入院处报账直接冲抵其住院医疗费用,只缴纳未予报销及自付部分,若未按时缴纳,病人需先垫付住院医疗费用,待单位缴纳保费后凭出入院报账处提供的医保报账单到医院财务科领取。城镇居民(居民390元/年度,学生50元/年)由个人按时、连续缴纳参保费用,该类患者可以在出入院处直接报账冲抵其住院医疗费用,若是该类医保病人是初次购买或是购买时间不连续,则需要六个月的免责期,即从购买时间起顺推六个月才能报账(如病人是2010年度12月缴纳保费,则从2011年度6月1日起就可以报账)。
二、城镇职工的、城镇居民医保的主要报账比例(县医保局提供)
下页附:
我院目前系二级甲等医院,城镇在职职工医保患者的门槛费为600元,退休的为500元,城镇居民为300元
 
 
三、主要医保报账政策及特殊规定:
1.门诊特病患者(即已经县医保局鉴定为19种特殊疾病的医保病人,该类病人仅限城镇职工医保病人,不含城镇居民医保病人),在职的城镇职工医保患者在门诊开具19种特病用药目录中的药品就医刷卡时可以享受2000元/年的基本医疗保险,1000元/年的补充医疗保险的报销金额,退休的职工可以享受3000元/年的基本医疗保险,1000元/年的补充医疗保险的报销金额,病人每次处方药品药品基险按75%,补充医疗保险按5%报销,自费部分自付,该报销金额不下个人账户,由县医保局统筹基金支付。如该类医保患者因为种种原因未能报账,可以凭门诊发票在每年的12月以前到县医保局报销。
2、医保病人住院时间间隔要求:一般情况下,参保人员在同一定点机构两次住院时间间隔(指第1次住院出院时间和第2次住院入院时间之间)不少于15天(抢救及放化疗病人除外)。
3、关于医保转诊规定:需转县外治疗,到医院医务科开具转诊证明,转入县医保局指定的定点医疗机构诊治(需抢救治疗的危重病人可先转院治疗,3日内补办手续)(可转诊医院附后)。
4、二级甲等医院甲类药品使用率不能低于药品总费用的30%。
5、医保住院病人主要报销范围:单次检查费100以下的按100%计入,100元以上的按90%计入报销范围,  药品费(甲类药品100%计入,乙类药品进口按80%,合资的按85%计入报销范围,进口的按90%计入报销范围。
6、、癌症住院病人的报销比例比一般医保患者高,在职按92%报销,退休按97%报销,但需要复印病人的活检报告单向县医保局申请确认,病人出院时由出入院报账处发送特病报账。
7、外伤病人及中毒病人住院的需要填写申报表(该表已经发到各科室)
8、特殊诊疗项目及检查项目审批政策:如有科室使用新的检查、治疗项目、新材料的使用,按规定程序科室要立即向院医保科申报,以便院医保科向县医保局及时申报。
9、告知签字制度:因参保患者需要,对使用乙类及限适应症,自费项目(即医保部分或全部不纳入报销范围的药品、贵重材料、特殊检查项目而按照病情必须执行的),主管医生要向病人起到告知义务,并由患者或其家属进行签字确认。
10、对县医保局抽查病历发现以下情况,将不予支付医保报销费用:
(1)、住院病历记录、医嘱、费用清单不相符;
(2)、无真实病床或病案及相关病程等记录,患者根本不在医院治疗;
(3)、住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关的检查治疗记录;
(4)、住院期间进行体检式检查;
(5)、跟踪管理检查住院病人三次不在病房或住院期间患者夜间22点以后不在病床;
(6)、住院期间患者连续向医院请假3天以上;
(7)、颈、腰椎病急性发作入院,经治疗病情好转后,不需要手术治疗康复理疗;
(8)、乙肝病毒携带者住院进行转阴治疗;
(9)、骨折患者进行有效固定后,无特殊治疗;
(10)、收治冒名顶替参保人员住院;
(11)、将应由个人负担的医疗费用转加给基本医疗保险统筹基金支付;
(12)、将非急救、抢救病人的费用列入急救、抢救项目支付;
(13)、将不符合住院标准的病人收入住院治疗,或者故意延长病人住院时间,或者挂名住院、作假病历的及出院不及时结算、继续开药;
(14)、利用工作之便以职工名义开药,挪用他人个人账户;
(15)、弄虚作假、调换药品;
(16)、乙方将违规违约费用转加给病人;
(17)、收费项目没有明码标价;
(18)、使用不合格的处方、票据;
(19)、超出患者病情需要进行检查、治疗、用药;
(20)、分解收费项目或套用项目进行收费;
(21)、其他与国家和各级政府及部门基本医疗保险政策相悖的行为。
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