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安岳县社保局关于工伤、生育保险的相关报账政策
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日期:[2012/8/6 11:21:59]
  
安岳县社保局关于工伤、生育保险的相关报账政策
一、关于缴纳保费的相关规定
工伤、生育保险的报账前提:任何需要办理工伤、生育保险报账服务的病人首先要所在单位(由患者所在企业、公司、或事业单位、政府机构)先行购买工伤、生育保险,签订协议并缴纳保费,该类保险由县社保局办理并支付相关报账费用。在将该类患者收治入院时,医护人员应当尽到告知义务,并在入院证上注明(工伤或生育保险)。
二、工伤、生育保险患者类别的区分:
工伤、生育保险患者主要分为院内职工、院外职工,此两类保险主要是有单位的职工报账,不能个人购买,只能由单位统一办理购买才能购买。
1、院内职工发生的工伤保险医疗费可暂先记账,由医院医保科申报,申报成功后并得到县劳动局的工伤认定文件后并送审资料报账收回报账款,冲其医疗欠费。院外职工发生的新工伤病人需要先缴纳全部医疗费用,由患者所在单位向县社保局申报并在社保局领取报账款项。旧伤复发病人的院外患者可凭县社保局的记账通知单在出入院处记账。
2、生育保险患者的,无论院外、院内职工生育的,门诊检查费在600元以内的凭门诊检查发票报销,住院分娩的,顺产在1800以内、难产在3600以内的医疗费,在提供完整的报账资料的情况下可不需缴款,超出部分要自付,需在出院结账时补交差额款。其国家给予的生育津贴如系本院职工,由医保科到社保局办理,拨回款后到财务科结算;如系院外职工的,由所在单位到县社保局办理津贴的拨付工作。
三、工伤、生育保险的主要报账政策:
1、该类保险无门槛费;
2、工伤、生育保险的检查、治疗、用药等报销范围与县基本医疗报销一致,差异在于药品不区分甲类,乙类用药。但其用药必须要按所属病症治疗,医嘱与治疗要相符合。
3、需要使用进口用内固定材料的,要填写申报表,经县社保局领导审批,才能报销。
4、一般情况,如病人已被认定为工伤(县劳动局的工伤认定文件),其用药范围属于医保目录,治疗与病症相符合,且其报销资料齐备,其医疗费能全部报销。
5、对县社保保局抽查病历发现以下情况,将不予支付工伤、生育保险患者的报销费用:
(1)、住院病历记录、医嘱、费用清单不相符;
(2)、无真实病床或病案及相关病程等记录,患者根本不在医院治疗;
(3)、跟踪管理检查住院病人三次不在病房或住院期间患者夜间22点以后不在病床;
(4)、住院期间患者连续向医院请假3天以上;
(5)、骨折患者进行有效固定后,无特殊治疗;
(6)、收治冒名顶替参保人员住院;
(7)、超出患者病情需要进行检查、治疗、用药;
四、院内职工发生的工伤管理政策:
院内职工如发生工伤的,一般在2日内要立即向医院医保科申报,需要住院的治疗的,先行入院治疗,由患者本人或其家属提交本人身份证复印件,首诊病程记录,目击证人的身份证复印件,证明材料,受伤情况说明到医院医保科。由医保科准备申请鉴定的相关材料(申请、报告,本人的劳资关系证明,文件等),县社保局的调查材料。经县劳动局同意认定为工伤并下发该病人的认定文件后,方可到县社保局报账。
                                       安岳县中医医院
二0一二年四月二十日
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