安岳县中医医院
关于开展“三好一满意”活动的情况汇报
根据卫生部、省、市、县《关于开展“三好一满意”活动的实施意见》精神，我院高度重视，成立了活动领导小组，制定了活动实施办法，结合中心工作扎实开展活动，在充分宣传、学习和发动的基础上，对照“三好一满意活动”量化指标，进行了自查、整改，取得了阶段成果。为进一步深入推进“三好一满意”活动，巩固前期成果，9—10月，全院再次自查，督促落实整改，提出仍然存在的问题和持续改进措施，现将医院开展“三好一满意”活动的情况通报如下：
一、取得的成绩
一是改善服务态度，优化服务流程，不段提升服务水平。
1、医院广泛开展医德医风教育和服务礼仪培训，深入推进“学习王振义教授”活动，发起“学习楷模，争做优秀医务工作者”大讨论，转变服务意识，以“真情服务”，评选“服务之星”活动和“优质护理示范工程”为抓手，培树了一批服务楷模，提升了服务水平。
2、优化医院门诊环境和流程，方便门诊病人。实施“实名制”挂号制度，为患者办理“就诊卡”，简化了挂号、划价环节，有效缓解排长队现象；实行了门诊、出院病人复诊、部分个人预约诊断、检查、住院、手术预约；开展了延时门诊，专家、专科门诊节假日不休，中午、下午待门诊病人看完后才下班；全面推行检验、超声、心电图、内窥镜和放射检查报告限时发放制度；设置导医咨询台，完善医院标识和就诊流程引导系统，免费给病人急测血压。在门诊和医技科室设置饮水机，方便病人饮水；成立了客户服务部，工作人员每天定时深入门诊、住院病房转达院长的问候，征求病人意见，了解病人需求，及时解决服务中的问题。
3、优化急救服务，完善院前急救。坚持免费接住院病人，加强了院前急救与院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。完善急诊绿色通道，对急危重症病人做到先抢救、后结算，确保及时施治，危重病人入院、转院、转科和医技检查和手术病人由医护人员护送，增加了担架队人员，方便病人。
4、强化医患沟通服务，开展了门诊住院病人健康教育。
5、推行同级医疗机构检查、检验结果互认，降低了患者就诊费用。
6、深入开展“志愿者服务”活动。建立了党员、专家、青年志愿者服务队。党员、专家服务队深入乡村开展了义诊，到机关、社区、老年公寓开展健康养生教育，发放健康养生读本，青年志愿者利用特定节日开展了义诊和健康宣传，服务群众近4000人次。
7、建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度，设立医疗纠纷调解办公室，认真落实医疗投诉处理办法。
8、结合医院实际深入开展民生工程，配合“母亲健康快车”项目为孕产妇提供优惠的健康体检和产检。
二是加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量。
1、健全医疗质量管理与控制体系，成立了质控科、输血科和治未病科。依法加强执业准入和监管，加大对首诊医师负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班和等核心制度的监督检查，制定《病历书写基本规范》，推行电子打印病历。开展了医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。截至2011年9月，各项诊疗指标完成情况为：
（1）法定传染病报告率100%
（2）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
（3）完成政府指令性任务比例100%
（4）院内急会诊到位时间10分钟
（5）急诊留观时间48内
（6）急救物品完好率100%
（7）甲级病历率91.2%
（8）平均住院日12.2天
（9）择期手术患者术前平均住院日2.7天
（10）病床使用率137.7%
（11）病床周期次数82.2/年
（12）基础护理合格率95%
（13）危重患者护理合格率96.5%
（14）医疗器械消毒灭菌合格率100%
（15）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例44.4%
（16）入出院诊断符合率99%
（17）手术前后诊断符合率99.2%
（18）临床主要诊断、病理诊断符合率99.5%
（29）CT检查阳性率80.3%
（30）大型X光机检查阳性率81.3%
（31）急危重症抢救成功率85.8%
（32）治愈好转率94.4%
（33）清洁手术切口甲级愈合率99.57%
（34）清洁手术切口感染率0.42%
（35）麻醉死亡率0%
（29）全省临床化学间质评成绩合格
（30）全省临床输血检验室间质评成绩合格
（31）全省免疫室间质评成绩合格
（32）药品收入占医疗总收入比例43%，同比下降2%
（33）门诊人次比去年同期增长10.9%
（34）住院人次比去年同期增长12.9%
2、认真落实《临床技术操作规范》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行单病种诊疗规范，截至9月，各临床科室根据本科特点，共制定单病种诊疗常规43个，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，凸显了中医特色。
3、切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立了严格的医疗技术准入和管理制度，保证医疗安全和患者权益。
4、开展了抗菌素专项治理工作。成立了“抗菌药物管理工作组”，召开动员大会，制定了抗菌药物使用专项整治方案，下发了抗菌药物合理应用管理配套文件，与各科主任签定了《2011年抗菌药物合理应用责任书》，规定了本院使用的35种抗菌素品种目录。对全院医务和药剂人员进行了抗菌药物培训3次，并组织考核，对考核合格人员授予了相应级别处方权限及调剂资格。医院还制定了制定了《抗菌药物使用合理性评价制度》、《抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）》、《抗菌药物临床合理应用管理办法》、《抗菌药物临床合理应用指导原则》。药剂科加大了抗菌素使用适应症的监督检查力度，开展了临床药学相关工作：每季度编辑一期药讯期刊《药物与临床》、药历书写、住院病历抗感染药物使用调查分析、一类切口围手术期抗菌药物使用情况调查、抗菌药物处方、医嘱点评统计、不合理抗菌药物处方分析、合理及不合理使用抗菌药物医生公示、使用异常的抗菌药物通报、抗菌药物专项治理统计指标月报、药品前十位数量与金额统计、抗菌药物前十位数量与金额统计、住院患者抗菌药物使用情况检查考核，对全院抗菌药物临床合理应用进行了专项处方点评，每季度利用医院药讯期刊进行抗菌药物合理应用知识的宣传及我院处方质量通报。医院宣传相关法律法规，加强药事管理，利用医院HIS系统建立各种统计表，对出现的不合理应用进行处罚并通报。目前，住院抗菌药物的使用率由原来的84%下降到61%，门诊抗菌药物处方比例也由原来的55%下降到现在的22%。
5、结合“三乙中医院”创建，广泛使用中医非药物疗法、中药饮片和院内制剂，提高了临床疗效，降低了病人医药费用。
6、开展了电子病历、处方，中医适宜技术、急救知识与技术的培训、练兵；组织全院医护人员进行了心肺复苏操作技术比赛。护理部开展了护理理论考试和中医护理操作技术比赛。
7、加强医院感染管理工作。组织全院学习“医院感染相关法律法规”和“医院感染管理及传染病相关制度职责”，根据我院实际情况编写了《医院感染管理工作手册》并督促落实；修订了《医院感染管理及传染病管理考核标准》，使医院感染管理工作有章可循，检查有标准、评价有记录、信息有反馈、奖惩有落实；开展医院感染综合监测，完成了2011年医院感染现患率调查：应调人数为418人、实调人数418人、现患率调查率为100%、医院感染现患率为3.11%；加强传染病管理和控制，防止疫情发生，建立了发热门诊、腹泻门诊、艾滋病初筛实验室、建立了疫情系统、制订了疫情报告奖惩制度，并兑现了奖惩，使医院传染病疫情报告率100%、准确率100%、符合率100%，认真落实了结核病转诊转治工作。
8、强化护理管理，深入推进优质护理工程。2010—2011年招聘护理人员72名充实护理队伍，修订印发《安岳县中医医院护理工作制度、职责和流程》，对岗位工作职责、流程、质量标准等进一步明确规范。通过在妇产科、骨伤科试点，目前已将优质护理工程推广到内二科、外三科、眼耳鼻喉科等科室，优质护理病房覆盖面达55.5%，护理服务得到病人认可，综合满意度达95%，蒋琴、李芳兰获 “2011年度安岳县十佳护士”。
三是加强医德医风教育，严肃行业纪律，大力弘扬高尚医德。
1、继续加大医德医风教育力度，利用院科干部会、职工大会反复宣传教育医务人员爱岗敬业，增强责任意识和质量安全意识，通过院报、公示栏等加大了对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传。
2、贯彻落实医德医风制度规范，开展了医德医风考评，落实医德医风巡查制度，杜绝违法违纪行为。
3、加强廉政教育，严肃行业纪律。强化治理医药购销领域商业贿赂工作长效机制建设，加强了经济管理，健全内控机制，设立了廉政账户。
4、严格执行药品、耗材、设备、纪检各项招标工作程序，做到阳光操作，公开透明。
四是能深入开展行风评议，积极主动接受社会监督。
1、客户部认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，通过深入病房和电话回访征求意见和建议，把感动服务带到患者身边。
2、积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。充分发挥行风督促员的作用，认真倾听群众呼声，对群众反映的突出问题予以重视，能及时整改。
3、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，推动了内部民主管理决策。向社会、病员进一步公开医疗信息、价格信息。“七一”前夕对刘宗银、曾祥碧、王启等廉洁标兵进行了表彰。
二、存在的问题和持续改进措施
一是服务意识有待进一步转变，服务技能仍需进一步提升，真正落实“以病人为中心”，从细节体现服务好。
1、进一步改善服务态度，服务方式。所有员工仪容仪表整洁，佩证上岗，服务态度热情周到，服务语言文明规范，做到来有迎声，去有送声。落实限时服务，门诊收费、取药排队时间<10分钟，落实保时服务，一般病人门诊诊治时间>5分钟，疑难病人>8分钟。
2、落实首问负责制，对急、危重症和手术病人实施医护人员全程陪检，优先检查。优化急诊绿色通道，对急危病人先诊治，后结算。开展定时服务，每天上下午定时查房、换药，耐心回答病人的提问。
3、进一步加强医患沟通服务，按病情及手术分类由相应级别医师与患者沟通，耐心讲解病情和治疗方案。
4、强化理论学习和技能培训，做好上级医师知道工作和师承工作。大力开展技能比武，如护理技能比赛、心肺复苏技能竞赛、病案书写竞赛、中药真伪鉴别知识培训、中药辨识比赛和方剂竞赛等。
5、大力推进“优质护理服务工程”，将优质护理病房逐步推广到全院各临床科室，到年底开展科室达 以上，每位责任护士负责8个病人。
6、广泛、深入开展志愿者活动，鼓励专家、党员、团员青年走进乡村、社区和机关单位开展义诊、健康教育讲座等公益活动，以不同方式进行健康教育，增强广大群众未病先防，已病防变的健康养生观念。
7、职能部门、后勤科室强化服务功能，对临床做到下收下送，服务上门。客户部及时开展出院病人回访，定期进行各项满意度调查，反馈意见，协调各职能科室督促持续改进。职工对院领导和职能科室满意度应达80%，、患者对临床、医技科室满意度应达90%，临床对医技科室和后勤、财务、医保的满意度应达90%。要研究可行方案，落实送药、送检查单、送饭到病房，保证随时足够的开水供应，提供热饭、热药等“贴心服务”。
8、不断完善医疗投诉调解机制，并加大处理力度。落实首诉负责制，各科室对病人及家属反应的医疗差错、收费差错和服务投诉要予以登记，及时调查解决并反馈。
9、进一步强化健康教育，切实为人民群众健康服务。全体医护人员要为门诊、住院病人灌输未病先防，已病防变的健康意识。
二是不断完善医疗质量管理体系及考评机制，落实医疗核心制度，促进医疗质量持续改进，保证医疗安全。
1、以“医院管理年”活动和三级乙等中医医院创建为契机，强化内涵质量建设和环节质控，对查找出的问题和缺陷认真整改，推进医疗质量持续改进。
2、严格规范诊疗服务行为，以抗菌素专项治理为抓手，认真落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，进一步推进合理用药、合理检查、合理治疗。
3、不断优化现有的单病种诊疗常规，根据专科实际研究制定新的单病种诊疗规范，至2012年1月全院达到50个，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，将医疗费用增长控制在9%以下。
4、依托新院建设和专科发展计划，开展细菌培养、药敏试验和病历冰冻切片等工作，拓展新检查治疗项目，特别是拓展中医特色诊疗项目，方便群众就医。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，杜绝违规擅自开展新技术的行为，保证医疗质量安全和患者权益。
三是进一步加强医德医风教育，严肃行业纪律，大力弘扬高尚医德，培塑一批先进典型。
1、以职工大会、党员大会、院科干部会开展专题教育和讨论等多种形式强化医德医风和廉政教育。策划以廉政、廉医为主题的书画、条幅上墙，深入推进廉政文化进医院活动。
2、认真落实医德医风查巡、医德考评各项工作，进一步细化工作指标和考核标准，探索医务人员不良执业行为记分管理的方式，建立对医务人员有效的激励和约束机制。
3、进一步完善医药购销领域商业贿赂防控长效机制，以抗菌素专项治理工作为契机，进一步规范医疗行为。同时，进一步规范各类设备、器械、药品、试剂和易耗品采购流程和采购行为，落实“阳光采购”。
四是深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1、加强医务人员爱心教育，责任意识教育和安全意识教育，让全院医护人员牢固树立“安全第一”理念。
2、全面推行党务公开、院务公开制度，进一步落实党务、院务公开各项要求，推动内部民主、科学管理决策。
3、继续以开展民主评议行风作为推进纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。
4、进一步做好出院病人的满意度调查工作，同时充分发挥行风监督员的作用，开好院外监督员会议，倾听群众意见和建议，并切实整改。
中共安岳县中医医院支部
安岳县中医医院
2011年10月25日
